Territorialisation des urgences : un rapport qui fait le « buzz »

Le Dr Jean-Yves Grall, directeur général de l’ARS du Nord – Pas de Calais a remis en juillet à Marisol Touraine, ministre de la Santé, un rapport sur « La territorialisation des activités d’urgences ». Ce document fournit des statistiques sur la réalité des urgences en France et avance des propositions pour améliorer la prise en charge des urgences et des soins non programmés.

Si les médecins de l’URPS peuvent partager le constat initial de ce rapport, ils regrettent en revanche que ne soit faite aucune référence à l’information nécessaire de la population sur le bon usage de l’offre de soins ! Quant aux propositions, elles oscillent entre le détournement de la patientèle des médecins généralistes, avec la labellisation de centres de soins non programmés (hospitaliers bien sûr), et l’augmentation des contraintes pour ces mêmes généralistes, avec l’élargissement des périodes d’ouverture des maisons médicales de garde et la réception des demandes de soins non programmés pendant les horaires de consultation !

Constatez par vous-même, à travers les chiffres-clés et les propositions de ce rapport.

Les chiffres clés du Rapport Grall :

  • Le nombre de passages dans les services d’urgences a bondi de 7 millions en 1990 à plus de 18 millions en 2013.
  • Parallèlement, la proportion d’hospitalisation après passage dans les services d’urgence, supérieure à 30% en 1990, s’est abaissée aux environs de 20% et reste stable depuis de nombreuses années.
  • Les cas graves représentent environ 10% des admissions dans les structures d’urgence. La moitié sont des urgences vitales. La traumatologie représente entre 35 et 40% des admissions.
  • Les passages dans les services d’urgence sont essentiellement diurnes : 75% ont lieu entre 8h00 et 20h00, contre 25% entre 20h00 et 8h00, et 10% entre 0h00 et 8h00.
  • L’accessibilité des services d’urgence est un critère de choix pour 60% des patients tandis que 20% y recourent faute d’avoir pu trouver, en amont, une autre réponse à leur problème.
  • Les urgences hospitalières sont davantage le recours des catégories socio-professionnelles les plus modestes, alors que les dispositifs de ville sont plus sollicités par les catégories les plus aisées. Pour les 20% les plus aisés de la population, 3 recours sur 10 en « urgence » sont réalisés auprès des médecins de garde ou des associations type SOS médecins contre 2 recours sur 10 pour les patients moins aisés.
  • Alors qu’en 2004, 14 millions de passages étaient enregistrés au niveau des services d’urgence, on estimait à 35 millions le nombre de sollicitations non programmées prises en charge par la médecine de ville, pour des motifs divers.

« Le nombre de réelles urgences est relativement faible par rapport à la demande générale non programmée ou inopinée de soins, estime l’auteur du rapport. C’est sûrement faute d’avoir suffisamment appréhendé cette différence entre urgences vraies et soins non programmés tout venant que, par glissements successifs, l’afflux aux services d’urgences a pris une dimension excessive ».

 

Les propositions du Rapport Grall :

  • Formaliser, sous l’égide des ARS, un réseau territorial de prise en charge des « urgences » comprenant l’ensemble des professionnels ou structures du territoire (les futures communautés professionnelles territoriales de santé et les groupements hospitaliers de territoire, les établissements de santé publics et privés, les structures médico-sociales, les structures SSR, les hôpitaux locaux, les maisons de santé, les spécialistes et généralistes libéraux, etc.), dont les disponibilités, les savoir-faire, les spécialités et la nature des structures et équipements sont inscrits et contractualisés dans le Répertoire opérationnel des ressources (ROR). Le pilotage opérationnel du réseau reposerait sur la régulation médicale centre 15 et le numéro unique généraliste libéral à venir. Le bon fonctionnement et la bonne orientation des usagers au sein du réseau reposent sur une régulation médicale adaptée, et notamment une régulation de médecine générale au mieux 24h/24, dont il faut faire la promotion en journée, aux heures ouvrables et pas seulement en période de permanence des soins. Par ailleurs, créer des équipes d’urgentistes de territoire sur la base des futurs Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).
  • Revisiter le niveau de prise en charge des « urgences », d’une part en identifiant des services et antennes des urgences, d’autre part en labellisant des centres de soins non programmés (CNSP).
  • Optimiser le recours aux médecins spécialistes de l’urgence en les mettant au centre du dispositif de la prise en charge des « urgences » en lien avec les autres acteurs : en resserrant le plus possible les urgentistes sur leur cœur de métier médical, en organisant la régulation médicale avec un recours plus important aux médecins généralistes et une mutualisation entre régulations, en optimisant le recours aux SMUR dans les zones éloignées et peu peuplées et en développant les transports infirmiers inter hospitaliers.
  • Favoriser au sein du réseau territorial, la prise en charge des patients ne relevant pas de l’urgence « vraie » : élargir les périodes d’ouverture de maisons médicales proches des services d’urgence ; organiser au sein du territoire des filières spécifiques comme la traumatologie dite « petite » ; inciter les médecins libéraux à recevoir de façon imprévue pendant les horaires de consultation en créant une lettre clé spécifique ; adapter les adressages par les transports sanitaires au sein du réseau, et permettre la prise en charge financière.